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Tribuna

Sanidad de dos carriles

La gestión de las listas de espera no debe fomentar un sistema público para los pobres y otro mixto, público-privado, para los que pueden pagarlo y elegir uno u otro en función del tipo de asistencia

Gustavo Laguardia / Juan Antonio Gil de los Santos 15/03/2017

Malagón

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Su médico de familia lo deriva al especialista porque sospecha que el remedio para lo que a usted le ocurre va a ser quirúrgico. La cita para el especialista puede tardar un mes, o dos, o tres; o tener una primera cita con un especialista que no va a solucionarle nada, sino remitirlo a otro colega que es el que de verdad va a determinar si lo suyo es quirúrgico o no. Le harán algunos análisis clínicos, si no los tiene ya, pedidos por su médico de familia, y algunas pruebas diagnósticas (radiografía, ecografía, TAC, pruebas funcionales,… con más espera para cada una de ellas). Finalmente el especialista le planteará que debe operarse. Usted acepta, y a partir de aquí se supone que usted ingresa en lista de espera quirúrgica. Su pregunta probablemente sea “¿Y cuándo me operarán?” La respuesta más frecuente será “No le puedo decir, ya le avisarán, hay mucha lista de espera”.

¿Cuántos ciudadanos hay en cada Comunidad Autónoma de España esperando ser llamados para una intervención quirúrgica? ¿Y esperando una cita con un especialista? ¿Y para una prueba diagnóstica? El problema de salud por el que esperan ¿es grave? ¿Empeorará mucho si espera cuatro, seis o nueve meses? (Bueno, si se pone peor, siempre tiene el Servicio de Urgencias del hospital, donde lo verán, aunque no le resuelvan el problema, salvo que éste requiera una asistencia urgente de verdad, lo que es, en general, malo, como bien saben los sanitarios). ¿Y si resulta que son meses esperando y el problema no debe esperar tanto, porque cuando se aborde el resultado será peor? ¿Disponen las Administraciones sanitarias de mecanismos de vigilancia para que en la lista de espera quirúrgica, o para consultas o pruebas, no haya pacientes que por su patología no deben esperar, y sean atendidos inmediatamente, y llegar cuanto antes al diagnóstico o a iniciar el tratamiento? ¿O depende del estado de alerta con el que cada médico de familia o especialista vele por sus pacientes? ¿Es sólo responsabilidad de estos, individualmente? ¿Y esto último sería suficientemente  seguro para los pacientes que esperan?

A las Administraciones sanitarias parece que sólo les preocupa el aspecto cuantitativo, las cifras. Las estadísticas

Con las listas de espera hay un problema más que el cuantitativo –cuántos pacientes han desbordado al sistema y están en cola de espera–, y es que cuanto más voluminosas sean y más demora acumulen, más probabilidades hay de que se estén demorando indebidamente diagnósticos y tratamientos, que se aplicarán a destiempo.

A las Administraciones sanitarias parece que sólo les preocupa el aspecto cuantitativo, las cifras. Las estadísticas. Sus responsables se inquietan cuando aumenta el número de pacientes, y buscan aligerar rápidamente esos números: concertar con la sanidad privada es lo más fácil. Un “plan de choque” para operar tantas prótesis de cadera, de columna, cataratas, hernias,… de la cola de la lista; se mejoran las cifras, y de momento hemos salvado el año. Se publican unas cifras que cuentan que tal Comunidad Autónoma está por debajo en espera que la media nacional. Se alza un parapeto que reniega de las críticas, mientras muchos de esos pacientes y sus familiares perciben otra realidad, pero la sienten aislados y se sienten enterrados bajo el peso de los números.

¿Con qué criterios se gestionan las listas de espera? ¿Están registrados todos los pacientes? ¿A quién se atiende antes? ¿Se ordenan los pacientes por algún otro criterio aparte de la fecha de entrada? Si es así, ¿quién hace esa priorización? ¿El servicio médico? ¿El médico que establece la indicación quirúrgica? ¿Un grupo de médicos, una comisión? Cada paciente es distinto, claro; pero esos criterios, suponiendo que existan, ¿son los mismos para cada servicio, hospital, Comunidad Autónoma? ¿Funcionan con los mismos criterios los hospitales de gestión privada por concesión del gobierno autonómico? ¿Se han puesto de acuerdo las Comunidades Autónomas para consensuar unos criterios comunes razonables?

¿Son transparentes las Administraciones sanitarias con las listas de espera, o mienten? ¿Mienten mucho o sólo un poco? ¿Y en qué?

Algunos datos sobre listas de espera quirúrgica

El Ministerio de Sanidad publica anualmente la situación agregada de toda España, a partir de los datos facilitados por cada Comunidad Autónoma. A 31 de diciembre de 2015, último dato publicado, había casi 550.000 ciudadanos esperando ser intervenidos. Algo más del 10% llevaba esperando más de seis meses. La media de espera era de 89 días, con importantes variaciones de una especialidad a otra: 160 días en neurocirugía, 54 en dermatología. (Las medias engañan, como saben: ocultan lo más relevante).

Al año ‘ingresan’ en lista de espera quirúrgica 1,7 millones de pacientes y ‘salen’ de esa lista por intervención alrededor de un millón y medio.

También se recogen cifras sobre tiempo de espera para consultas externas de especialistas.

Estamos convencidos de que son más de las que se declaran. No porque las Comunidades Autónomas mientan al ministerio, sino porque no registran todos los pacientes, como explicamos más adelante. Aun así, lo más preocupante es la certeza de que en esos quinientos o setecientos mil hay pacientes que no deberían esperar lo que van a esperar, y que los servicios autonómicos de salud no tienen mecanismos para identificarlos y adelantar su intervención.

A 31 de diciembre de 2015, último dato publicado, había casi 550.000 ciudadanos esperando ser intervenidos. Algo más del 10% llevaba esperando más de seis meses

Si uno mira los diagnósticos puede no inquietarse en demasía y pensar que la gente no se muere por esperar una prótesis de cadera, o una operación de cataratas, o una extirpación de amígdalas. La espera puede considerarse más incómoda que peligrosa para la salud, si pasamos por alto los medicamentos que el paciente debe seguir tomando, o la disminución de sus actividades normales por el dolor o la pérdida de función, que tienen un coste aparejado innegable. Además, con la crisis y los recortes de los últimos años, parece que hay que ser un poco más ‘paciente’.

¿Son inevitables las listas de espera en los sistemas sanitarios públicos?

Dependiendo a quién se le pregunte, habrá varias explicaciones y soluciones según su enfoque y sus intereses.

Las listas de espera para cirugía no urgente no son un problema exclusivo de nuestro sistema sanitario, si bien su importancia varía de un país a otro de nuestro entorno.

Habrá quien lo explique diciendo que se debe a una falta crónica de profesionales y camas hospitalarias, y que hay que aumentar las dotaciones. Otros, que se debe a la ineficiencia irremediable del sistema público, por lo que, para salvarlo, habría que complementarlo o ponerlo a competir con el privado. Habrá quien ponga el énfasis en cuestiones organizativas y de incentivos económicos a los profesionales. Habrá quien cínicamente aconseje ser previsor y contratar un seguro privado que complemente la asistencia pública (recuerda a lo que se repite continuamente sobre la jubilación y los planes de pensiones). Los políticos declararán una cosa u otra según gobiernen o estén en la oposición (vamos a llevar el problema a cifras razonables; su gestión es un desastre).

Como en cualquier problema complejo, los factores son múltiples. El aumento de la esperanza de vida, el desarrollo de la medicina, las expectativas y demandas de la sociedad, de los profesionales, de la industria, la organización de los sistemas sanitarios, de los hospitales, de cada servicio clínico, la retribución de sus profesionales, la variabilidad de la práctica médica… Todo eso interviene.

El objetivo último de una buena gestión de las listas de espera en un sistema sanitario público debería ser atender antes al que por razones clínicas y sociales menos debe espera

En cualquier caso, nadie discute que estamos mejor que en los años ochenta y noventa, cuando no se conocía cuántos esperaban. El objetivo de las Administraciones  sanitarias era saber cuántos pacientes estaban realmente en lista de espera. Ahora sabemos este número de manera aproximada, pero poco de las complicaciones derivadas de la espera que se están produciendo.

Se ha intentado poner un poco de orden en la cuestión publicando dos Reales Decretos, uno en 2003 y otro en 2011. Este último estableció un marco general bastante razonable, y dio un plazo de seis meses a las Comunidades Autónomas para adecuar sus normas a lo que ahí se establecía. El problema es, como ocurre tantas veces en este país, la tendencia a dictar normas y a continuación demorar su cumplimiento, buscar los resquicios por donde escabullirse o, simplemente, no cumplirlas.

¿Se gestionan las listas de espera?

El objetivo último de una buena gestión de las listas de espera en un sistema sanitario público debería ser atender antes al que por razones clínicas y sociales menos debe esperar, y garantizar un tiempo máximo de respuesta aceptable sanitaria y socialmente. El problema es, una vez identificados y atendidos los pacientes que requieren asistencia urgente, cómo organizar la asistencia de lo no urgente. Cualquier gestión se basa en el registro puntual de todos y cada uno de los pacientes a los que se les indica y aceptan una intervención quirúrgica, o para quienes se solicita una cita con el especialista, sea para una consulta o para una prueba diagnóstica. La gestión más simple es ir dando respuesta por orden de registro. Pero cuando la demora es demasiado larga hay que priorizar a los pacientes por más criterios que el de llegada, porque algunos, muchos, van a empeorar seriamente mientras esperan, y esto adicionalmente va a tener un impacto negativo en la sostenibilidad del sistema, pues este agravamiento aumenta los costes asociados a la patología. En esta situación es donde se falla. Debería priorizarse el orden de asistencia con otros criterios, y además, debatirlos, consensuarlos (teniendo en cuenta también a la ciudadanía y a los pacientes), hacerlos explícitos y explicarlos. El mismo Real Decreto de 2011 los recogía (gravedad de las patologías, eficacia, oportunidad de la intervención). Nos parece de un sentido común aplastante. Se pueden diseñar escalas que intenten objetivar estos aspectos, para que no queden por completo a discreción del médico, del servicio clínico, del hospital; siendo estas abiertas, transparentes, renovables de forma periódica por la evidencia científica y, repetimos, participadas y debatidas por la sociedad.

El recurso más efectivo para reducir rápidamente las cifras de una lista de espera quirúrgica o diagnóstica son los conciertos con centros privados

Claro que si entendemos la gestión desde la perspectiva de la cifras, aquí entra en juego cómo disminuirlas cuando toque publicar los datos, cuando llegue el corte anual o semestral. Es un dato sensible, a la ciudadanía le importa, como le importa el dato de desempleo y es por eso por lo que a veces las Comunidades Autónomas demoran su publicación semanas o meses, suponemos que para la sesión de maquillaje y poder sacar el mejor “perfil”, porque los datos los tienen en todo momento. Hay todo un catálogo de argucias para que esas cifras permitan al consejero o consejera de la Comunidad Autónoma decir que la situación mejora, como la economía, el paro, o lo que toque. El objetivo es escamotear cierto número de pacientes en el momento del recuento. Esto no se improvisa cuando se va a realizar la publicación de las cifras, sino que es el resultado de una forma sistemática de hacer pequeñas trampas. Aquí citamos algunas:

- Lo más básico es no apuntar al paciente. Esto puede requerir la connivencia del médico, claro. Pero cuando se está jugando su productividad variable, tal vez se pueda conseguir que al paciente no se le haga la indicación formal de intervención quirúrgica hasta que no pasen unos meses desde que se le dijo de palabra, seguido de un “ya le llamarán”. Y cuando está cerca la fecha en que puede ser operado, se le inscribe y se le opera. Oficialmente es un paciente operado tras una corta demora, lo que además contribuye a mejorar la media, que es el dato que se contabiliza.

- Inscribir al paciente cuando se le cita para el estudio preanestésico, o cuando lo supera. Una variante de la anterior que no necesita la connivencia del médico. Aunque no cumpla el Real Decreto de 2011 (que al fin y al cabo, sólo dicta “criterios marco”).

- Ofrecer al paciente ser operado en un centro concertado, y si dice que no, pierde el tiempo de garantía, que es quedarse estancado en la lista.

- Ingeniería contable institucional: nada de número de pacientes por tramos de días de espera. Se usan las medias (demora media). Esto se puede combinar con agregar los datos a nivel provincial, o de toda la Comunidad Autónoma. O fragmentarlo parcialmente por especialidad, evitando las de peores resultados. Si además se combina con pacientes que deberían ser contabilizados como operados de urgencia, las medias mejoran espectacularmente.

- Suspensiones temporales de la indicación de los pacientes que más tiempo llevan esperando. Cuando pasa la fecha de declarar los datos, se les vuelve a “activar”.

- Documento de registro de la inscripción al cajón, a hibernar un tiempo. Si el paciente se queja, se saca del cajón y se registra. Se pueden ganar unas semanas.

- Pacientes que “viajan” de una lista a otra (por ejemplo, de un hospital público a un centro concertado, y en el camino se quedan en el limbo y no se contabilizan en el momento del corte, que todos los gestores saben cuándo se producirá).

Como ven, esto es una picaresca. Puede haber más técnicas, pero no nos las han contado todavía.

Las listas de espera y la sanidad privada

El recurso más efectivo para reducir rápidamente las cifras de una lista de espera quirúrgica o diagnóstica son los conciertos con centros privados. Precio unitario por procedimiento, se llama a los pacientes que más tiempo llevan esperando, y el político consigue dos noticias positivas, una cuando anuncia el plan y otra cuando da los resultados, unos meses después. Esta práctica la han hechos todos los servicios autonómicos de salud como parte de lo que suelen llamar “planes de choque”. Los resultados son inmediatos y el gasto es limitado (la cantidad que se decida contratar). Admite varias modalidades (el cirujano es de la empresa privada o el cirujano es del servicio público, por ejemplo). A veces estos conciertos se mantienen año tras año, como si los planes de choque fueran permanentes. Dan respuesta a esa disminución del volumen y mejoran las demoras medias. Es la medida estrella. Nada se sabe ni se quiere saber de resultados en términos de calidad (complicaciones, reintervenciones, repetición de pruebas). No vamos a extendernos aquí en cuánto sirven a medio plazo esas medidas y a quiénes benefician.

La falta de gestión de las listas de espera, su mantenimiento y crecimiento son otra invitación para que, quienes puedan, complementen su asistencia sanitaria con un seguro privado

Cuando se han buscado soluciones en el propio sistema público, sin recurrir a la concertación con centros privados, hay experiencias con retribuciones por acto médico (“peonadas” llamadas inicialmente): equipos de cirujanos y personal de apoyo acudiendo a operar a otro hospital público a pacientes de su lista de espera. O de pacientes a los que se les ha ofrecido ser intervenidos en otros hospitales públicos próximos a su lugar de residencia. Cuando había más presupuesto cabía adoptar medidas de este tipo, que fueron eficaces para aliviar esas listas.

La otra vertiente la hemos señalado en otras ocasiones: la falta de gestión de las listas de espera, su mantenimiento y crecimiento son otra invitación para que, quienes puedan, complementen su asistencia sanitaria con un seguro privado. Así se quedarán esperando quienes no puedan hacerlo. Y siguen creciendo las primas y los asegurados.

Sobre las garantías de respuesta en plazo a los pacientes

¿Cómo garantizar efectivamente a los ciudadanos que si se supera el plazo máximo establecido serán intervenidos? Si el paciente no cuenta realmente con una alternativa que solucione su problema, no hay tal garantía, por mucho que lo digan las normas. Podría establecerse que la Administración sanitaria pague a la clínica privada que el paciente elija. No se trata de que el paciente adelante el pago y luego se le reembolse, eso anularía la garantía para quienes no pudieran adelantarlo. Ni tampoco, como ha hecho alguna Comunidad Autónoma, de fijar un procedimiento engorroso y una cantidad irrisoria a abonar por la Administración a las clínicas privadas, con el resultado de que a ninguna de esa Comunidad le ha interesado: una norma para disuadir a los pacientes y a los centros privados.

Así que sólo queda acudir a la sanidad privada, pagar y solicitar el reembolso. Incluso la legislación lo prevé en la llamada asistencia sanitaria transfronteriza. Pero estos mecanismos suponen que el paciente tiene que adelantar el dinero, y luego reclamarlo a la Administración, probablemente hasta la vía judicial.

Queremos decir con esto que las garantías, si existen, son más declaraciones de principios que realidades. Volvemos a lo repetido: el que no tenga medios se aguanta esperando.

Final: la gestión de las listas de espera como una cuestión ética

Dirigido a los gobiernos autonómicos y al central, a cada uno lo que le toque: exigimos que sean serios, rigurosos; que dejen de hacer trampas y de utilizar las listas de espera en la propaganda que más les interesa en cada momento. Que se preocupen y ocupen de priorizar con criterios clínicos y sociales. Que den explicaciones, informen adecuadamente a los ciudadanos: primero a los pacientes que esperan; luego al conjunto de la sociedad. Que no eludan el debate serio.  

Y transparencia.

Caminamos en medio de un ruido inane hacia un sistema sanitario público para los pobres y otro mixto, que combina público y privado, para los que pueden pagarlo y decidir cuál de ellos eligen para qué tipo de asistencia. ¿Hay que resignarse a esta situación, a este doble sistema? ¿A esta dicotomía de sanidad para pobres y sanidad para ricos? ¿Cuánto tardará en ser la posición predominante entre los generadores de opinión pública que hay que aceptar que el que quiera una buena sanidad debe acudir a lo privado, como tan normalizado parece estarlo en lo referente a, por ejemplo, el colegio de los hijos?

Nosotros no nos resignamos. Consideramos que es indecente dejar que siga degradándose nuestro sistema mientras se hurta el debate, y se oculta ante la opinión pública publicitando en su lugar las noticias de los logros en la medicina más puntera.

¿Dónde está la bolita? Ahora la ves, ahora no la ves.

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Espacio de información realizado con la colaboración del Observatorio Social de “la Caixa”.

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Gustavo Laguardia. Médico.

Juan Antonio Gil de los Santos. Portavoz de salud del grupo parlamentario de  Podemos en Andalucía. Economista.

Espacio realizado con la colaboración del
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Gustavo Laguardia

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Juan Antonio Gil de los Santos

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